THE HEART - Por: Ronald Teles

 

Dr. Ronald Teles - Cardiologista

The Heart

" Meu coração não sei porquê, bate feliz,quando te vê ",dizia um dos maiores poetas da música brasileira, Pixinguinha,em uma ode ao amor,nesta obra de arte que invade nossos ouvidos e nos deleita com seus belos versos.

Nosso coração é uma bomba aspirante/ premente,que maneja em torno de 4 a cinco litros de sangue por minuto,tem quatro cavidades,os átrios esquerdo e direito,câmaras superiores e os ventrículos esquerdo e direito,camaras inferiores,possui quatro válvulas,duas atrio-ventriculares,a mitral e a tricúspide, duas semilunares,a pulmonar e aórtica,temos ainda irrigando o órgão da vida,as duas artérias mais importantes do nosso organismo,as coronárias esquerda e direita; é envolvido por uma membrana chamada pericárdio,que o deixa livre para contrair- se sem o obstáculo das estruturas mediastinais.O órgão é dotado também de um engenhoso sistema elétrico,que lhe confere automaticidade e alto rendimento,que são dois marca- passos,o nó sinoatral,localizado no átrio direito e o nó átrio - ventricular,a partir deste último marca- passo se origina um feixe especializado chamado de feixe de His, que vai originar os ramos direito e esquerdo da condução intra- ventricular.

Esse engenho da natureza chega a se contrair 100.000 vezes por dia,e assombrosamente tem um sistema de arrefecimento, que lhe confere uma característica inaudita: É a única bomba no mundo que não esquenta,mesmo diante de qualquer nível de rendimento.

Nas câmaras direitas desembocam duas veias,as cava superior e inferior, e do ventrículo direito parte a artéria pulmonar.Neste lado dá- se a pequena circulação. Nas câmaras esquerdas,desembocam 4 veias pulmonares e emerge do ventrículo esquerdo a majestosa artéria aorta que se subdividirá até os vasos capilares,originando a grande circulaçãol,evando oxigênio em estradas vivas a todos os órgãos  e tecidos,até a intimidade de nosso organismo como nossa matriz óssea e tantas outras que dependem de uma boa perfusão para sua integridade.

As câmaras direitas são basicamente de recepção, já as esquerdas,notadamente o ventrículo esquerdo é uma câmara de força e dependemos de seu rendimento para a nutrição de todo o organismo.

A doença cardiovascular é a que mais mata no mundo desenvolvido e subdesenvolvido.Nos EUA cerca de 2 milhões/ano de indivíduos são arrebatados pelo infarto agudo do miocárdio, no Brasil,cerca de 1.5 milhão/ ano e no mundo em torno de 20 milhões/ ano. Nosso estilo de vida,sem atividade física,o tabagismo convencional ou eletrônico,a epidemia de obesidade,a epidemia de diabetes,a hipertensão não identificada ou sub- tratada,o colesterol em níveis inadequados e sub- tratado e a pressa dos grandes centros,que geram indivíduos ansiosos e distimicos,são alguns  fatores que impactam na saúde cardiovascular e abreviam a vida.

Em um dos últimos congressos da ESC( Sociedade europeia de Cardiologia) há trabalhos mostrando que   uma personalidade estressada e irritada,chega a ser igual ou pior aos fatores de risco clássicos,pois estes indivíduos são "inundados" de hormônios do estresse como cortisol e adrenalina.O instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,que é tradicional no Brasil pela formação sólida de seus cardiologistas em todas as áreas,assim como pela produção científica pautada pela seriedade e grande nível de evidência,revelou que hoje temos na verdade muitos fatores de risco além dos conhecidos: Fatores ligados à inflamação,à coagulação,agregação plaquetária,à infecção, às proteínas ligadoras do ferro,a aminoácidos aterogênicos e tantos outros.

A melhor atitude para se preservar uma boa saúde cardiovascular, passa pela atividade física,uma dieta com pouco sal e gordura saturada,evitar o tabagismo,moderação no álcool, e cultivar uma mente saudável

A nossa especialidade,sem dúvidas,é a que mais oferece tratamentos e possibilidades de recuperação aos nossos pacientes,assim como é a mais dotada de uma propedêutica armada para acessar anormalidades do órgão.

O Ecg,esse admirável exame descoberto por Einthoven( seu aparato tinha 270 Kg)um médico holandês, há mais de 100 anos atrás, que lhe conferiu o prêmio Nobel,iniciou a investigação e todas as possibilidades trazidas por esse exame gráfico tão rico em informações!

O ritmo,a frequência, o eixo cardíaco,sobrecarga de câmaras,bloqueios cardíacos,síndromes arritmogênicas,infartos,tudo isso, pode ser revelado em um ECG.Um exame desprestigiado pelos leigos pois se fiam na sofisticação como padrão diagnóstico, mas o eletrocardiograma é um exame muito importante  e tem seu papel bem definido na medicina cardiológica.Temos que ler vários livros para interpretá- lo e vê- lo diuturnamente para distinguir nuances.No Brasil,o livro mais complexo é o do prof.Dr Enéas Carneiro.No idioma inglês também temos bons livros.

Os exames de imagem também evoluíram sobremaneira,o ecocardiograma nos entrega hoje imagem 3D,com alta resolução e avaliação perfeita da função cardíaca,contratilidade,avaliação morfológica,fluxos transvalvares,valvas e envoltório cardíaco.O Ecotransesofágico determina com grande sensibilidade defeitos septais e anormalidades orovalvulares,assim como possibilidade de endocardite infecciosa.

 O Ecoestress revela sinais de isquemia miocardica,através da infusão de dobutamina,e avaliação da contratilidade  miocardica e sua uniformidade.

A ressonância magnética nuclear cardíaca,é de eleição na determinação da função cardíaca,morfologia,viabilidade miocardica e determinação de zonas inativas do tecido cardíaco,assim como diagnóstico da inflamações do músculo, as miocardites.

A angio -TC de coronárias, revela o escore de cálcio de Agatston nas artérias, seu percentil elevado sugere maior possibilidade de estenose destas.Logo após injeta-se o contraste e se avalia anatomicamente a àrvore coronariana e calcula-se o percentual de estenose das coronárias.

O teste de esforço é uma da provas provocativas de isquemia.Imprime-se um estresse físico através de um protocolo( Bruce,Bruce modificado,Ellestad ,Rampa e outros) e analiza- se várias reservas,como coronária,cronotrópica,dromotrópica e inotrópica,assim como o potencial aeróbico.É o exame mais utilizado com essa finalidade em todo o mundo,os protocolos são universais.Se prestam para diagnóstico de insuficiência coronariana,arritmias cardíacas,avaliação de pacientes revascularizados ,avaliação de marca- passos ,e avaliação de terapêutica instituída.

A Cintilografia miocardica,com estresse físico ou farmacológico,revela a perfusão miocardica,através da infusão do Tecnécio que tem afinidade pelo músculo cardíaco.Os pacientes após a infusão são levados para uma tomografia chamada câmara de cintilação. Se houver falha na perfusão,será diagnosticada com uma sensibilidade que beira os 95%.

Com a senescência o sistema de condução cardíaco,sofre alterações e muitas vezes são necessários dispositivos de estimulação artificial cardiaca,os marca- passos,que evoluíram de maneira importante,com sensores de frequência,e outros dispositivos que fazem a frequência e contração cardíaca de maneira uniforme e fisiológica.Hoje temos dispositivos quadricamerais que comandam todas as câmaras cardíacas homogeneamente.Temos também os que se prestam para a ressincronizacão cardíaca nos pacientes com BRE e insuficiência cardíaca, melhorando sobremaneira o rendimento do órgão.

Outra categoria são os CDI( cardio-desfibriladores implantaveis) que são indicados em pacientes com doenças mortais,como a cardio miopatia hipertrófica,Sindrome de Brugada e em pacientes com cardiomiopatia isquemica com baixa função ventricular esquerda.Esses dispositivos abortam a morte súbita, nesses pacientes que são fadados às arritmias ventriculares malignas.

A Eletrofisiologia,envolve o tratamento invasivo das arritmias cardíacas,como Taquicardia supra ventricular paroxistica,Fibrilação atrial,Sd de Wolff Parkinson White,Taquicardias ventriculares,Flutter atrial,Arritmias ventriculares e outras.Utiliza-se a Ablação por radio- frequência,isolando-se o circuito com queimaduras milimétricas,tratando definitivamente essas patologias.

Como falamos antes o infarto vitima um contingente imenso de indivíduos no mundo.Há alguns anos eram administrados os tromboliticos para desobstruir uma artéria trombosada,que é a gênese do infarto agudo do miocárdio.Essas drogas tinham um índice de sucesso de modesto a bom e o melhor esquema com Alteplase,uma droga com posologia complexa,deixava uma patência de aproximadamente 54%.

A hemodinamica,especialidade que se ocupa das intervenções percutaneas,cravou um resultado exuberante de 98%  de artérias abertas,através da trombólise mecânica, abordando-as com balões e stents coronários de alto perfil.

Essa especialidade salva milhões de vidas todos os anos.Os stents atuais,têm três camadas: A malha metálica,o polímero ,e uma droga citotóxica.São ditos farmacológicos.Essas características lhe conferem maior perviabilidade e duração de inúmeros anos,com esquemas de antiagregação plaquetárias mais intensos ,principalmente no primeiro ano,e estendido com aposição de múltiplos stents.Essas endopróteses coronárias,eximiram muitos pacientes de grandes cirurgias cardíacas de revascularizacão miocárdica, com seus riscos e desconforto pós operatório inerentes,frizando que as cirurgias cardicas têm suas indicações formais e também são procedimentos salvadores se bem indicadas.

A hemodinamica também se ocupa da correção de defeitos cardíacos congênitos como CIA,forâmen oval pérvio e outros ,com grande sucesso.Ultimamente revolucionou a abordagem de pacientes idosos com multimorbidades e válvula aórtica estenótica,através do TAVI(aposição de válvula aórtica transcateter ) onde o hemodinamicista leva uma válvula biológica através de um cateter,liberando-a dentro da nativa e corrigindo a estenose, com uma evolução rápida e segura dos pacientes.

As drogas cardiovasculares também evoluíram verticalmente, as cinco classes de anti-hipertensivos e suas combinações galenicas,como diurético,beta- bloqueadores seletivos,inibidores da ECA,BRAs e bloqueadores dos canais de cálcio,colocam nossos pacientes em metas pressóricas adequadas e evitam a lesão dos órgãos alvo.As estatinas,drogas redutoras do colesterol,com seus efeitos pleotŕopicos,podem diminuir a mortalidade cardiovascular em até 44%,involuindo placas de gordura nas artérias e desinflamando-as.Os atiarrítmicos orais da classe de Vaughan Williams,quando bem empregados controlam bem as arritmias e estabilizam os pacientes.

O manejo da insuficiência cardíaca sofreu uma revolução com a utilização de drogas que levam ao remodelamento reverso e  os pacientes readquirem a função ventricular normal.Sacubitril/ Valsartana,beta bloqueio seletivo( metoprolol,bisoprolol)bloqueadores da aldosterona( aldactone) e inibidores do co-transportador de sódio glicose( empaflifozina,dapaglifozina)realizam um milagre da ciência e resgatam os paciente das filas de transplante.

O NOAC,novos anticoagulantes orais como dabigatrana,rivoroxabana,apixabana e edoxabana,têm anticoagulação previsível e segura,fácil posologia,baixa incidência de sangramentos e protegem milhões de pacientes no mundo do temível AVC teomboembólico,provocado pela arritmia cardíaca que o provoca, a Fibrilação atrial,que é comum nos hipertensos de longa data,muito prevalente nos idosos e consequente à Has,Insuf cardíaca,Doença coronariana e patologias orovalvares.

A aspirina,que foi descoberta a partir da raiz do salgueiro e fabricada industrialmente  pela BAYER,ao início do século, se presta para droga de ataque no infarto agudo do miocárdio e em prevenção secundária em pacientes revascularizados,classicamente e percutaneamente.Os outros antiagregantes como clopidogrel,prassugrel e ticagrelor,fazem parte de esquemas duplos de antiagregação nas revascularizacoes percutaneas

Tratemos bem nossos corações! Na verdade a bomba da vida nos levará a um futuro de tranquilidade,se tivermos apreço por esse presente divino em nossas vidas.

Que o coração de Jesus derrame suas bênçãos dentro dos nossos e que transformemos nosso coração de pedra em carne,seguindo sua fé e sua palavra,para que um dia sejamos merecedores de sua misericórdia.